door Randy Kidd, DVM, PHD Ik heb het altijd bijna magisch gevonden dat ik met slechts een paar druppels bloed een vrij uitgebreid beeld kan krijgen van wat er aan de hand is met de innerlijke chemie van een hond. De meeste orgaansystemen van de hond kunnen het doelwit zijn van een of andere chemische analyse, en met de juiste interpretatie van een (of een combinatie van) deze analyses, kan ik, althans gedeeltelijk, de huidige gezondheids-/ziektestatus van de hond beoordelen. Uit deze interpretatie kunnen we dan vaak een behandelregime afleiden, of dat nu gebaseerd is op westerse of alternatieve geneeswijzen. Is wetenschap niet geweldig? In de loop der jaren heb ik echter geleerd dat het interpreteren van bloedchemieresultaten en vervolgens beslissen over een therapeutisch protocol op basis van de interpretaties vaak meer kunst is dan strikt zwart-witte wetenschap. En hoewel het frustrerend kan zijn als we niet in staat zijn om specifieke antwoorden te genereren op basis van de bevindingen van de bloedchemie alleen, vind ik het persoonlijk geruststellend dat er nog steeds wat magie en mysterie is in dit specifieke wetenschapsgebied. Als holistische dierenarts heb ik geleerd dat er veel andere zeer valide methoden zijn die kunnen worden gebruikt om de gezondheids-/ziektestatus van de patiënt te interpreteren - het evalueren van de Qi van de traditionele Chinese geneeskunde, of het toepassen van symptomen die in de homeopathie worden gebruikt, als slechts twee voorbeelden. Ik heb gemerkt dat deze alternatieve diagnostische methoden, afhankelijk van de situatie, even goed of beter zijn dan de 'wetenschappelijke' bloedanalysemethoden die door westerse beoefenaars worden gebruikt. Naar mijn mening bieden we onze patiënten het beste van alle werelden wanneer we de mogelijkheid hebben om verschillende diagnosemethoden nauwkeurig te interpreteren (zie "Persoonlijke opmerkingen over bloedchemie", aan het einde van de tekst). Telkens wanneer we besluiten om bloedchemie te gebruiken als hulpmiddel voor diagnose en behandeling, moeten we begrijpen wat de resultaten ons vertellen - en waar ze ons per definitie niet mee kunnen helpen. Hieronder volgen enkele basisprincipes van bloedchemieanalyses. Houd tijdens het lezen in gedachten dat bloedchemie een momentopname is van wat er in de hond omgaat. Ze geven ons geen verhaal met een begin, midden en einde, en het is vaak dit hele verhaal dat het meest waardevol is voor het bepalen van ons behandelprotocol. Om echt te weten hoe een ziekte vordert, hebben we misschien verschillende progressieve "snapshots" nodig, die ons elk een beter inzicht geven in het hele verhaal van de voortdurende gezondheidsstatus van de hond. Onthoud ook dat alle interpretaties van bloedchemie afhankelijk zijn van de methodologie van statistische analyses, een van de pijlers van de wetenschap van de westerse geneeskunde. Hoewel ik begrijp dat beslissingen op basis van statistische concepten meestal gerechtvaardigd kunnen worden, moet ik mezelf er altijd aan herinneren dat elke patiënt een "statistiek" is van één persoon - een persoon die zich al dan niet kan houden aan de regels die de statistici ons vragen zich te houden door (zie kader). Houd er ten slotte rekening mee dat het omgaan met een concept dat 'normaal' interpreteert als een waarde die binnen de parameters valt van wat statistisch normaal is in een bepaalde populatie. Deze "normale" waarde staat volledig los van de holistische totaliteit van de dierlijke patiënt, en individuele variabiliteit gooit vaak een sleutelrol in het hele systeem. Statistieken zijn volledig blind en het is aan de mensen die ze interpreteren om het dier daadwerkelijk te observeren om te zien of de statistieken correleren met de symptomen die bij de hond worden waargenomen. Verweven in het concept van "statistisch normaal" is het feit dat 5 procent van elke perfect gezonde populatie buiten het normale bereik zal liggen. Verder, wanneer we een bloedchemieprofiel uitvoeren op een gezond dier met behulp van de typische 20 of zo afzonderlijke analyses, garanderen we bijna dat ten minste één van de waarden buiten het normale bereik zal vallen. (Statistieken kunnen worden gebruikt om dit te bewijzen, maar ik zal u hier niet met de wiskunde belasten.) Helaas, ook al mogen we verwachten dat een perfect gezond dier ten minste één waarde van zijn scheikundeprofiel heeft die buiten het normale bereik ligt , Ik vind dat veel te weinig dierenartsen dit concept echt begrijpen, en ze zullen vaak hele behandelingsprotocollen baseren op die ene "vals abnormale" waarde die ze hebben verkregen uit een chemieprofiel. We zouden in plaats daarvan moeten zoeken naar 'concordante' waarden - twee of meer waarden die elkaar ondersteunen bij hun evaluatie van een bepaald orgaansysteem. Als we bijvoorbeeld verschillende indicatoren van een leverziekte hebben (bijvoorbeeld:verhoogd alaninetransferase, aspartaattransferase en alkalische fosfatase en verlaagd totaal eiwit en albumine), kunnen we er redelijk zeker van zijn dat de lever erbij betrokken is. Als echter alleen aspartaattransferase verhoogd is, moeten we aan andere mogelijkheden denken - in dit geval de kans dat er eerder sprake is van spier- dan van leverbeschadiging. De sleutel is dus om te werken met waarden die overeenstemmende indicaties vertegenwoordigen, en om je hoofd te krabben en je af te vragen (of te negeren) degenen die niet in overeenstemming zijn met andere waarden. Ten slotte, wanneer "abnormale" waarden niet overeenkomen met het totaal van alle fysieke symptomen van de hond, moeten ze in twijfel worden getrokken. Definitieve antwoorden niet waarschijnlijk Het is eigenlijk vrij zeldzaam dat bloedchemie, zelfs met het meest complete profiel dat mogelijk is, ons een definitief antwoord zal geven op de vraag:"Specifiek, wat is er mis met deze hond?" Wanneer we bloedchemie gebruiken om ziekten te diagnosticeren, hopen we:a) we in staat zullen zijn om enkele van de mogelijkheden uit de lange lijst van mogelijke oorzaken van ziekte te elimineren; b) We zullen, vaak door het eliminatieproces, dichter bij de echte oorzaak van de ziekte komen; en c) We kunnen een (of meer) orgaansysteem lokaliseren dat therapeutische ondersteuning nodig heeft, waardoor we wat hulp kunnen krijgen bij het ontwikkelen van ons behandelprotocol. Hoewel het frustrerend kan zijn om een bloedchemieprofiel op een ziek dier uit te voeren en niet met de precieze oorzaak van de ziekte op de proppen te komen, heb ik ontdekt dat profielen van "gezonde dieren" erg nuttig kunnen zijn. Met behulp van een profiel kunnen we mogelijk een beginnende trend in de richting van een mogelijk probleem detecteren, en dit geeft ons de kans om een holistisch protocol voor de lange termijn te ontwerpen dat de hond zal helpen een optimale gezondheid te behouden. Mijn waarschuwing hierbij is dat we er zeker van zijn dat we te maken hebben met een werkelijke trend en niet slechts een paar geselecteerde waarden die echt binnen het normale bereik liggen, maar enigszins de ene of de andere kant van de mediaanwaarde zijn. Alle labs zijn niet allemaal gelijk Kwaliteitscontrole, nauwkeurigheid van resultaten, doorlooptijd, kosten en de chemische methode die wordt gebruikt om "normale" waarden vast te stellen, zijn allemaal factoren die bijdragen aan de betrouwbaarheid van de resultaten die u van elk laboratorium verkrijgt. Dierenartsen gebruiken vaak een lokaal menselijk laboratorium om kosten en tijd te besparen, maar zeer weinig van deze laboratoria hebben hun eigen normale waarden vastgesteld met behulp van gezonde dieren in plaats van mensen, en ze zijn vaak in staat om hun kwaliteitscontrolemaatregelen voor de diermonsters die ze uitvoeren te vergemakkelijken. En hoewel veel dierenartsen interne bloedchemie-instrumenten gebruiken, is het bijna onmogelijk duur om adequate controles uit te voeren om kwaliteitsresultaten te verzekeren. Vraag uw dierenarts naar het laboratorium dat hij of zij gebruikt. Om de redenen die ik zojuist heb uiteengezet, raad ik ten zeerste aan om alleen universitaire of grote commerciële veterinaire laboratoria te gebruiken. Onnauwkeurigheden en interacties Waarschijnlijk belangrijker dan "labfout" als oorzaak van onechte of onjuiste waarden zijn interacties met andere stoffen. Veel van deze interacties worden veroorzaakt door problemen in het bloed zelf. Zo kan hemolyse (afbraak) van de rode bloedcellen het gevolg zijn van problemen tijdens de afname en kan lipemie (vet in de bloedbaan) worden veroorzaakt door het monster te vroeg na een maaltijd te nemen. Een groot deel van de interacties wordt echter veroorzaakt door een verscheidenheid aan medicijnen die het dier op het moment van de test kan nemen. Uw dierenarts moet worden geïnformeerd over elk medicijn of kruid dat uw hond krijgt toegediend, en hij of zij zal moeten weten hoe elk de bloedchemieresultaten beïnvloedt. Er zijn veel andere overwegingen die de analyse van bloedchemie tot een ware kunstvorm maken. U moet bijvoorbeeld altijd nadenken over de verschillende manieren waarop een chemie kan worden verhoogd - zoals verhoogde productie, morsen door het scheuren van cellen of gebrek aan goede klaring of uitscheiding - en dan moet u beslissen welke van deze mechanismen optreedt bij deze specifieke patiënt. Ten slotte moet de dierenarts ook rekening houden met individuele variabelen zoals leeftijd, geslacht, ras, activiteitsniveau en drachtstatus van het dier, aangezien elk van deze van invloed kan zijn op het normale bereik. Hier is een vraag die ik vaak krijg van klanten en dierenartsen:"Welke andere tests moet ik doen?" Het antwoord is simpel:wat ga je doen met de resultaten? Als een positief (of negatief) resultaat uw behandelingsregime zal veranderen, kan de test gerechtvaardigd zijn. Als u doorgaat met het behandelprotocol waarmee u al bent begonnen, waarom zou u zich dan druk maken over meer tests en kosten? Je zult jezelf waarschijnlijk alleen maar verder verwarren. Veelvoorkomende resultaten van bloedonderzoek De volgende zijn enkele van de meest gebruikte bloedchemieën en enkele dingen waar u op moet letten bij het lezen van hun waarden. De lijst is niet compleet en is alleen bedoeld om te helpen bij meer routinematige gevallen; raadpleeg uw dierenarts of een veterinair specialist (klinisch patholoog of internist) voor meer informatie. Alkalische fosfatase (ALP): ALP is een enzym dat in verschillende weefsels wordt aangetroffen; de twee weefsels van diagnostisch belang zijn bot en lever. Twee veelvoorkomende oorzaken van verhoogde ALP zijn het gebruik van glucocorticoïden (een van de vele cortisone-achtige geneesmiddelen) of anticonvulsieve medicatie (zoals fenobarbital en primidon). Bot- en lever-ALP hebben afzonderlijke iso-enzymen die kunnen worden geïdentificeerd door speciale analyse (elektroforese), maar met uitzondering van botziekte of botgroei (groeiende dieren of tijdens herstel van fracturen), is een verhoogde serumactiviteit die niet door geneesmiddelen wordt geïnduceerd meestal het gevolg van tot leverziekte. Alaninetransferase (ALT): Verhoogde waarden zijn voornamelijk te wijten aan beschadiging van levercellen door welke oorzaak dan ook. (Rode bloedcellen en spiercelbeschadiging kunnen ook kleine verhogingen veroorzaken.) Leverziekte van elk type kan de ALT-waarden verhogen; de lijst met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze levercellen beschadigen, is uitgebreid; verder kan een dier een eigenaardige reactie hebben op bijna elk medicijn of voedingssupplement. Aspartaattransferase (AST): AST wordt in veel weefsels aangetroffen, waaronder lever, spieren en bloedcellen. De meest voorkomende oorzaken van verhoogde ASAT zijn leverziekte, spierziekte (ontsteking of necrose) of hemolyse (het uiteenvallen van rode bloedcellen). Hoewel verhoogde AST vaak wordt geassocieerd met levercelbeschadiging, is het niet zo specifiek voor de lever als ALT. Oefening en intramusculaire injectie kunnen ook de serum-AST verhogen. Ten slotte is ALT aanwezig in het cytosol van de cel, terwijl AST wordt gevonden in de mitochondriën. Omdat celmembranen gemakkelijker worden beschadigd dan mitochondriën (waardoor het enzym uit het cytosol kan lekken), is het gemakkelijker om serum ALT te verhogen dan AST. Niertesten: Volledige nieronderzoeken omvatten BUN, creatinine en een urineonderzoek. BUN is een goed voorbeeld van een test waarbij interpretatie tot nadenken kan stemmen. BUN kan matig worden verhoogd door elke factor die het lichaamseiwit verhoogt - mogelijke voorbeelden zijn:een recente ingeblikte vleesmaaltijd, bloeding in het maagdarmkanaal, afbraak van lichaamsweefsels door koorts of massaal weefseltrauma, of medicamenteuze therapie inclusief corticosteroïden of tetracyclines. Als zowel creatinine als BUN worden verhoogd, zijn de nieren aangetast (verminderde glomerlulaire filtratie). Een verminderde glomerlulaire filtratie kan echter te wijten zijn aan prerenale oorzaken (verminderde bloedtoevoer als gevolg van uitdroging of shock); postrenale oorzaken (verminderde uitstroom uit een "verstopte" urethra); of nieroorzaken (waaronder een verscheidenheid aan echte nierziekten). Bij vroege prerenale aandoeningen kan de BUN hoger zijn dan de creatininewaarden, vanwege de zeer diffundeerbare aard van BUN. Prerenale aandoeningen worden doorgaans geassocieerd met urinespecifieke graviteiten van meer dan 1,035; een aanhoudend soortelijk gewicht van 1,010 + 2 geeft aan dat de nieren niet kunnen functioneren. Het is belangrijk om voorbehandelingswaarden te hebben, aangezien veel behandelingen een of alle BUN-, creatinine- en urine-specifieke zwaartekrachtwaarden veranderen - vloeistoftherapie, corticosteroïden en diuretica zijn slechts enkele voorbeelden. Een verlaagde BUN kan ook wijzen op een ziekte en kan worden veroorzaakt door remming van de productie (bijv. leverinsufficiëntie of eiwitbeperking in de voeding) of door toenemende excretie (bijv. overmatige dorst en plassen of late zwangerschap). Pancreastests (amylase en lipase): Deze twee tests moeten gelijktijdig worden uitgevoerd om pancreatitis te diagnosticeren. Amylasespiegels kunnen stijgen met nierziekte (en andere ziekten worden vermoed, maar niet bewezen), hoewel de verhoging meestal minder dan twee keer de bovengrens van normaal is. Pancreasziekte veroorzaakt echter, ongeacht de ernst, geen betrouwbare verhoging van de amylasewaarden. Het toevoegen van lipase verhoogt de kans op een nauwkeurige diagnose van pancreasziekte, maar lipasewaarden kunnen ook stijgen bij nierziekte (en sommige geneesmiddelen), en niet alle patiënten met pancreasziekte zullen verhoogde lipasewaarden hebben. De mate van toename van de lipase- of amylasewaarden is niet noodzakelijk evenredig met de ernst van de pancreatitis, en elk van deze twee waarden zal zeer verschillende normale bereiken tussen laboratoria hebben, afhankelijk van de analysemethoden van het laboratorium. Cholesterol: Gebruikt als screeningstest voor hypothyreoïdie, hyperadrenocorticisme ("Cushings-syndroom"), diabetes, nierziekte en andere zeldzame ziekten. Het voeren van een zeer vetrijk dieet kan lichte verhogingen van cholesterol bij de hond veroorzaken. Het cholesterolgehalte kan direct na het eten hoog zijn en er zijn verschillende medicijnen die de cholesterolwaarden ten onrechte kunnen verhogen. Wanneer hoge cholesterolwaarden worden gevonden, zijn andere tests nodig om de oorzaak te achterhalen. Glucose: Een algemene screeningstest die, wanneer buiten het normale bereik, vaak vervolgtests vereist om de echte oorzaak van de afwijking verder te achterhalen. Er zijn veel mogelijkheden voor verlaagde waarden, waaronder insulinetherapie, een puppy zijn van een speelgoedras, tumoren en langdurige hongersnood, maar waarschijnlijk is de meest voorkomende oorzaak dat het serum niet gescheiden was van de rode bloedcellen. (Red blood cells continue to metabolize glucose, even out of the body, and their metabolism eats up glucose.) There are also many causes of increased glucose, although a persistent value of more than 180-200 mg/dl in a non-stressed animal not receiving medication (especially glucocorticoids) is indicative of diabetes mellitus. Note that glucose is a good example of a “snapshot” blood chemistry, good for monitoring the short-term results of therapies for diabetes. However, other chemistries (fructosamine or glycosylated hemoglobin) provide a better way to see how the therapies are progressing over a few weeks or months time. Electrolytes [sodium (Na), chloride (Cl), potassium (K)]: Electrolytes are an important component of the blood serum. In addition to providing necessary minerals for many chemical reactions, electrolytes balance the “thickness” (osmolality) of the serum as well as helping to maintain a constant acid/base balance. Depletion or excess of any of the electrolytes prevents the kidney from functioning properly, makes cellular uptake of nutrients difficult, and may alter the acid/base balance enough to be life-threatening. Physical causes that may create an imbalance include vomiting, diarrhea, inadequate kidney function, and/or improper fluid intake. Again, there are many drugs that can cause imbalances. If the sodium value is less than 135 mEq/L or if the ratio of Na:K is equal to or less than 27:1, and if we can eliminate sampling errors and other artifacts, hypoadrenocorticism (Addison’s), a potentially life-threatening disease, should be suspected. Calcium and phosphorous: Two additional electrolytes with additional importance for healthy bones and proper nerve transmission. Increased levels of calcium may be caused by many factors including endocrine disease (of the parathyroid, thyroid, or adrenal gland), renal disease, infection, inactivity, dehydration, or excess intake of vitamins A or D. Calcium is also elevated with the presence of several types of tumors, whether or not they involve bone tissue. There are many reasons for low blood calcium levels – including kidney disease, endocrine imbalance, toxicity (especially to ethylene glycol found in some antifreeze products), and thyroid surgery. But, the most common cause is a low level of the blood protein, albumin – from lack of nutrition or liver disease. Animals with very low blood calcium levels may have heart arrhythmia (from lack of proper nerve transmission), or they may go into rigid spasms (eclampsia of pregnancy, is an example of this). Although there are many causes of elevated phosphorous, the most common is kidney disease, and values can be profoundly elevated with this condition. Low levels of phosphorous are commonly, but not exclusively, associated with increased calcium seen along with malignant tumors. Serum proteins (Total proteins, albumin (the most prevalent serum protein), and globulin): Serum proteins evaluation is used as a general screening test for most patients but especially for those with edema, blood clotting problems, diarrhea, weight loss, and hepatic or renal disease. This is to say that either elevated or decreased levels point the diagnostician in the direction of trying to find the reason for the abnormal value. Elevated total proteins, for example, may be caused by many factors, but the most common one is dehydration. Albumin may be low due to lack of intake (nutrition or absorption), lack of production (liver disease), or increased loss (from the gut or kidney). Increased globulins may indicate chronic infection or immunological disease. In some cases deciding which of the globulins are increased (whether it’s the alpha-, beta-, or gamma-globulins, each of which also have several separate fractions) can be beneficial for diagnosis; the various fractions can be separated via electrophoresis. Thyroid profile: Most chemistry panels nowadays include a T-4 evaluation, a basic screening test for thyroid function. However, even as a screening test, it is generally felt to be unreliable because it can over-diagnose hypothyroidism (the most common thyroid disease in dogs), under-diagnose hyperthyroidism (the most common form in cats); may fail to detect early stages of the disease; and it doesn’t identify immune-mediated forms of thyroid disease. Further, the test is influenced by other diseases that may produce spuriously low values, and many drug therapies influence results. For a more complete diagnosis several tests are available, depending on the patient’s symptoms. These include free (unbound) T-4, free and total T-3, endogenous canine thyroid stimulating hormone (TSH), canine thyroglobin autoantibodies (TgAA), and T-3 and/or T-4 autoantibodies. Summary I’ve found both blood chemistry values and alternative methods of diagnosing to be valuable aids in my overall diagnostic process. Sometimes one method gives me a better idea for diagnosis and treatment; other times another method provides much better information. Since I’ve not been able to figure out in advance when a particular method will be the one that will work for the individual patient, I’m glad I have several very different methods to work with. I often find that working with a combination of many diagnostic methods gives me and my patient the best of many worlds. -Dr. Randy Kidd received a DVM degree from Ohio State University and a Ph.D. in Pathology/Clinical Pathology from Kansas State University. He is a past president of the American Holistic Veterinary Medical Association, and author of Dr. Kidd’s Guide to Herbal Dog Care and Dr. Kidd’s Guide to Herbal Cat Care.
