Er is nu voldoende bewijs dat ten minste één stam van hartworm resistentie heeft ontwikkeld tegen enkele van de bekendste preventieve middelen op de markt. Bovendien zijn er aanwijzingen dat een van de meest populaire hartwormpreventiemiddelen, Heartgard, een werkzaamheidspercentage heeft van minder dan 100 procent.
Het Center for Veterinary Medicine van de Amerikaanse Food and Drug Administration heeft ten minste één waarschuwingsbrief gestuurd naar Merial, de maker van Heartgard, waarin het bedrijf wordt gevraagd te stoppen met het claimen van 100 procent effectiviteit voor hartwormpreventie. Wat moeten verantwoordelijke hondenbezitters, gezien deze ontwikkelingen, anders doen om hun honden beter te beschermen?
Het antwoord hangt een beetje af van waar je woont en wat je al hebt gedaan om hartworminfectie te voorkomen.
Meldingen van honden die hartwormziekte ontwikkelden ondanks het feit dat ze het hele jaar door preventieve maatregelen kregen, werden jarenlang afgedaan als te wijten aan "niet-naleving van de eigenaar", maar de verontwaardiging werd uiteindelijk te luid om te negeren.
In augustus 2010 kwamen vertegenwoordigers van de American Heartworm Society (AHS), de Companion Animal Parasite Council (CAPC) en experts op het gebied van nematodenresistentie bijeen in Atlanta voor een 'rondetafelgesprek over hartworm'. Een gezamenlijke verklaring die daarna werd vrijgegeven, kondigde aan:"Deze bijeenkomst was belegd om de implicaties te bespreken van meldingen van een gebrek aan werkzaamheid van macrocyclische lactonen [preventieve medicijnen] tegen Dirofilaria immitis, de hartworm bij honden. Deelnemers concludeerden dat hoewel we geen alomvattend beeld hebben van de omvang of ernst van het probleem, we het erover eens zijn dat er een probleem is. Er is bewijs in sommige hartwormpopulaties voor genetische variaties die geassocieerd zijn met verminderde in vitro gevoeligheid voor de macrocyclische lactonen.”
Vertaling:onderzoekers hebben vastgesteld dat één stam van hartworm in het laboratorium resistent is tegen hartwormpreventie.
Verder bood de verklaring een hint dat de resistente stam nog niet overal aanwezig is waar hartwormen worden gevonden. "De meest geloofwaardige meldingen van gebrek aan werkzaamheid (LOE) die niet te wijten zijn aan het niet naleven van de naleving, zijn op dit moment geografisch beperkt." De verklaring identificeerde de regio niet, maar het onderzoek spitste zich toe op de Mississippi-delta.
Nuttige informatie is sindsdien naar voren gekomen uit een kleine studie uitgevoerd door onderzoekers van Auburn University's College of Veterinary Medicine in Alabama. Vier commerciële hartwormpreventieve medicijnen (Heartgard Plus, Interceptor, Revolution en Advantage Multi) werden getest op de resistente stam van hartworm. Veertig honden waren besmet met hartwormlarven. Dertig dagen later werden de honden behandeld met een van de vier preventieve middelen.
Vier maanden na de behandeling werden gemiddeld 2,3 volwassen hartwormen gevonden bij zeven van de acht honden in elk van de eerste drie groepen; alleen Advantage Multi bleek 100 procent effectief te zijn. Er was geen significant verschil in werkzaamheid tegen de resistente stam tussen Heartgard Plus, Interceptor en Revolution. Op basis van het aantal volwassen wormen dat werd gevonden in de onbehandelde controlegroep, werd de werkzaamheid voor de andere drie producten vastgesteld op gemiddeld 95,5 procent.
Wat zeg je? Hoe kan de werkzaamheid hoger zijn dan 95 procent, wanneer 7 van de 8 behandelde honden (87,5 procent) hartworm-positief waren? Je zou kunnen raden dat '95 procent effectief' betekent dat 95 procent van de honden hartwormvrij bleef, maar het betekent in feite dat de behandelde honden 95 procent minder volwassen wormen hadden dan onbehandelde honden - een heel ander blik wormen!
Betekent dit dat we allemaal moeten overstappen op Advantage Multi, het enige middel tegen hartworm dat in dit onderzoek effectief is gebleken tegen de resistente stam van hartwormen? Nou, het antwoord is niet zo eenvoudig.
Het actieve ingrediënt in Advantage Multi is moxidectine (Advantage Multi bevat ook imidacloprid, het vlooiendodende ingrediënt in Advantage en K9 Advantix).
Moxidectine is hetzelfde ingrediënt dat wordt gebruikt in ProHeart 6, een injecteerbaar middel tegen hartworm dat naar verluidt problemen veroorzaakte voor veel honden toen het voor het eerst werd geïntroduceerd. Vanwege het grote aantal gemelde bijwerkingen, waaronder veel sterfgevallen, werd het in 2004 uit de handel genomen; het werd in 2008 opnieuw geïntroduceerd met nieuwe waarschuwingen op het etiket.
In tegenstelling tot ProHeart 6, een injecteerbaar product met aanhoudende afgifte dat om de zes maanden wordt gebruikt, wordt Advantage Multi eenmaal per maand topisch aangebracht. Er is een grote kans dat de grootste gevaren van ProHeart 6 verband hielden met de injecteerbare toedieningsmethode met aanhoudende afgifte in plaats van met het medicijn zelf. Als er een bijwerking optreedt op moxidectine, is het onwaarschijnlijk dat deze zo intens of langdurig zal zijn bij een plaatselijke toepassing als bij een geïnjecteerde vorm, die gedurende zes maanden in het lichaam wordt afgegeven.
Hoewel elk product enkele nadelige bijwerkingen heeft, heb ik geen horrorverhalen gehoord over Advantage Multi sinds het in 2007 in de VS werd geïntroduceerd. Merk op dat moxidectine veel langer in het systeem blijft dan ivermectine (Heartgard), selamectine (Revolution), of milbemycine (Interceptor), dus bijwerkingen kunnen optreden tot drie weken na het aanbrengen.
Dr. Byron Blagburn, een van de dierenartsen die deelnam aan de Auburn University-studie, heeft de hypothese geopperd dat de persistentie van moxidectine in het lichaam de verhoogde effectiviteit tegen de resistente stam van hartwormen zou kunnen verklaren.
Hoe zit het met de andere preventieve middelen? De studie hierboven vond geen significante verschillen in effectiviteit tussen Heartgard, Interceptor en Revolution tegen de resistente stam van hartwormen; hun werkzaamheidspercentage varieerde van 95,4 tot 95,6 procent.
Deze bevindingen komen overeen met anekdotisch bewijs dat is waargenomen door artsen in het gebied waar de resistente stam is gemeld. Dr. Everett Mobley van de Kennett Veterinary Clinic in Kennett, Missouri, is een van de dierenartsen die de aandacht vestigde op het toenemende falen van hartwormpreventie die tot deze ontdekking heeft geleid. Hij vond meldingen van storingen uit de Mississippi-vallei, die ongeveer 160 kilometer ten zuiden van St. Louis begon en erger werd naarmate men naar het zuiden ging.
"Ik zag ongeveer gelijke percentages van gebrek aan werkzaamheid, of de hond nu Revolution, Heartgard, Interceptor of Sentinel gebruikte (de vier preventieve middelen die ik op dat moment gebruikte)", zegt Dr. Mobley. Hij benadrukt:"Ik ben een eenvoudige huisarts, die alleen mijn eigen klinische ervaringen beschrijft en de indrukken van degenen met wie ik persoonlijk heb gesproken. Ik ben geenszins een specialist in parasitologie of farmacologie. Mijn mening is gebaseerd op mijn ervaring met mijn zaken.”
Hoewel hij nog geen fouten heeft gezien bij klanten die Advantage Multi gebruiken, is hij van mening dat het onderzoek waarnaar hierboven wordt verwezen niet overtuigend is vanwege de kleine omvang. Dr. Mobley zegt dat hij van 2009 tot heden ook een afname heeft gezien van het aantal hartworm-positieve honden die andere medicijnen gebruiken. Hij zegt:"Terwijl de grote overstappers naar Advantage Multi het gevoel hebben dat ze helemaal geen productstoringen zien, hebben onze niet-switchers de afgelopen twee jaar ook een lager uitvalpercentage gezien."
Dit kan te wijten zijn aan koeler en droger weer, althans in 2009. Het driejaarlijkse onderzoek van de American Heartworm Society (AHS) voor 2010 toonde aan dat "het patroon van de incidentie van hartworm in het algemeen vergelijkbaar was met dat van voorgaande jaren." Hoewel hartworm in alle 50 staten werd gevonden, laat de incidentiekaart een afname zien ten opzichte van het vorige onderzoek in 2007, toen de gevolgen van de orkanen Katrina en Rita verstrekkende gevolgen hadden voor muggenvectoren en de overdracht van hartworm. De natte winter die we zojuist hebben gehad, kan een soortgelijk effect hebben.
Het is logisch voor eigenaren van gezelschapsdieren die in de Mississippi-vallei wonen om Advantage Multi te gebruiken, zolang hun honden er geen problemen mee hebben. Voor de rest van ons, vermoedelijk nog niet bedreigd door de resistente stam van hartworm, kunnen andere producten acceptabel zijn.
Interceptor, een ander middel tegen hartworm, kan één voordeel hebben ten opzichte van andere producten:de dosering van het actieve ingrediënt (milbemycine oxime) is vijf keer de minimale hoeveelheid die is vastgesteld om hartworm te voorkomen; de hogere dosis wordt ook gebruikt om darmparasieten te bestrijden.
Omdat het medicatieniveau hoger is dan nodig was in de eerste goedkeuringen voor 100 procent werkzaamheid, is het mogelijk dat Interceptor effectiever blijft tegen niet-resistente stammen van hartwormen. Sentinel, dat Interceptor combineert met Program (lufenuron, een product dat voorkomt dat vlooien zich voortplanten), is een andere optie met dezelfde dosering milbemycine-oxime.
Revolution, een actueel preventief middel tegen hartworm waarvan het actieve ingrediënt, selamectine, ook effectief is tegen vlooien, oormijten, sarcoptische schurft en één type teek, biedt een ander alternatief. U kunt Revolution gebruiken als u van een van deze andere eigenschappen wilt profiteren, of als u de voorkeur geeft aan een plaatselijke behandeling, maar Advantage Multi niet wilt gebruiken.
Heartgard toonde, net als Interceptor en Revolution, een werkzaamheidspercentage van slechts ongeveer 95 procent in het Auburn University-onderzoek naar de preventief-resistente stam van hartwormen. Maar er zijn aanwijzingen - sommige in actieve juridische geschillen - om te suggereren dat Heartgard slechts ongeveer 95 procent werkzaamheid vertoont tegen alle hartwormen, niet alleen tegen het medicijnresistente type.
In een brief die in 2006 door de Food &Drug Administration (FDA) aan Merial, de maker van Heartgard, werd gestuurd, waarschuwt de FDA:"In een brief van 24 augustus 2005 hebben we u verzocht te stoppen met het claimen van 100% effectiviteit voor de preventie van hartworm. Zoals u weet, was dit verzoek gebaseerd op de post-approval bijwerkingen van bijwerkingen (ADE) die we hebben ontvangen wegens gebrek aan effectiviteit voor de preventie van hartworm. In een brief van 30 september 2005 stemde u ermee in om de promotie en reclame voor 100% effectiviteit voor uw hartwormpreventieproducten onmiddellijk stop te zetten.”
De bewering dat Heartgard slechts een werkzaamheidspercentage van 95 procent heeft, werd onlangs bij Merial geuit vanuit een andere bron - een "klokkenluider"-rechtszaak die was aangespannen door een voormalige Merial-werknemer.
Kari Blaho-Owens, PhD, wereldwijd hoofd geneesmiddelenbewaking voor Merial van 2006 tot juli 2010, beweerde in documenten die eind mei van dit jaar werden ingediend dat ze "ontdekte dat Merial zich bewust was van een ernstig gebrek aan werkzaamheidsgebeurtenissen gerapporteerd met betrekking tot 'Heartgard Plus ' al in 2002.” Ze is van mening dat Merial haar dienstverband heeft beëindigd omdat ze weigerde haar onderzoek naar het verlies van werkzaamheid van Heartgard en aanverwante producten stop te zetten. Dr. Blaho-Owens beweert ook dat ze een statistische analyse van een andere Merial-werknemer vond die aantoonde dat Heartgard Plus voor 95 procent effectief was. (Die analyse zou gelden voor alle hartwormen, niet alleen voor de resistente soort.)
Merial ontkent de beschuldigingen. (Zie "Beschuldigingen van een voormalige Merial Insider".)
Zelfs als de beweringen van een werkzaamheidspercentage van 95 procent waar zouden zijn, zijn er naar onze mening een paar goede redenen om Merial's Heartgard te blijven gebruiken. De eerste is het feit dat het actieve ingrediënt van Heartgard (ivermectine) enig effect heeft tegen volwassen hartwormen - hartwormen die zich ontwikkelden terwijl de hond niet werd beschermd door een preventief middel of die zich ontwikkelden ondanks het gebruik van preventief middel.
Een onderzoek dat we hebben beoordeeld, toonde aan dat Heartgard bijna 100 procent werkzaam was bij het doden van jongvolwassen hartwormen bij continue toediening gedurende 31 maanden, en meer dan 50 procent werkzaamheid na 18 maanden. Andere recente onderzoeken naar het gebruik van een combinatie van gepulseerde doxycycline en wekelijkse ivermectine resulteerden in een vermindering van meer dan 78 procent van volwassen wormen na 36 weken (zie 'Links voor meer informatie' hieronder).
Volgens studies die we hebben beoordeeld, heeft selamectine (Revolution) een minder effect op volwassen hartwormen, terwijl noch milbemycine (Interceptor) noch moxidectine (Advantage Multi) een significant effect tegen hen hebben gevonden. Als uw hond is geïnfecteerd met hartworm, is het zinvol om Heartgard te gebruiken voor en tijdens de behandeling met Immiticide, omdat het de volwassen wormen verzwakt. Het is ook logisch om Heartgard een jaar na de behandeling te blijven gebruiken om hartwormen te doden die zouden kunnen rijpen uit oudere larven die noch immiticide noch hartwormpreventie kunnen doden.
Iverhart en Tri-Heart Plus zijn generieke equivalenten van Heartgard die door verschillende bedrijven worden vervaardigd. De werkzaamheid en veiligheid moeten identiek zijn aan die van Heartgard. Zorg er wel voor dat u deze producten koopt van betrouwbare sites, bij voorkeur sites die het Veterinary-Verified Internet Pharmacy Practice Sites-keurmerk (Vet-VIPPS) dragen en garanties bieden tegen productstoringen.
Als u Heartgard wilt blijven gebruiken voor de preventie van hartworm, kan het ook redelijk zijn om een hogere dosering te gebruiken. The studies done for the initial approval of Heartgard showed that lower doses were less effective at eliminating heartworms than the dosage that was ultimately chosen for the label recommendation, which was the lowest dose found to be 100 percent effective. Increasing that dosage may well increase Heartgard’s effectiveness in preventing heartworm infection from non-resistant strains.
Is an increased dose safe? For most dogs, the answer is yes. Ivermectin is used to treat dogs with demodectic mange (demodex) using a dosage that is 50 times the amount used to prevent heartworms, and this dosage is given daily for weeks or even months. Compared to this, doubling the dosage of Heartgard should be safe. Keep in mind that dogs at the low end of the weight range for each Heartgard product are already getting twice the dosage compared to dogs at the high end of the range; smaller dogs weighing 12 pounds or less get even more.
Higher dosages are not safe for dogs with the MDR1 mutation that makes them more susceptible to ivermectin and other drugs. There is an inexpensive genetic test available to find out if your dog has this gene. Most affected dogs are from herding breeds, primarily Australian Shepherds (including Minis) and Collies, but it’s also common in Long-Haired Whippets and Silken Windhounds. Mixed-breed dogs can also be affected. See www.vetmed.wsu.edu/depts-vcpl for more information.
Note that dogs with the MDR1 gene are also affected by selamectin, milbemycin, and moxidectin, the active ingredients in Revolution, Interceptor, and Advantage Multi, respectively, though heartworm-preventive dosages are considered safe.
One problem with increasing the dose of Heartgard is that most people use Heartgard Plus, which also includes pyrantel pamoate, used to kill roundworms, hookworms, and tapeworms. In fact, it’s become difficult to find plain Heartgard. Just as with ivermectin, dosage of pyrantel pamoate is twice as high for dogs at the low end of the product’s weight range compared to those at the high end. This is not a problem, as the recommended dosage range for pyrantel pamoate is 5 to 10 mg per kg, exactly the amounts used in Heartgard Plus. Increasing dosage further, however, can lead to increased side effects, primarily vomiting.
If your dog is at the high end of the weight range for the Heartgard product you’ve been using, it should be safe to move to the next level product. For example, if your dog weighs 45 pounds and you’ve been giving Heartgard Green for dogs weighing 26 to 50 pounds, it may be better to switch to Heartgard Brown, for dogs weighing 51 to 100 pounds. If your dog is at the low end of the weight range (say, 30 pounds), you’re already giving a higher amount of ivermectin and so Heartgard may already be more effective.
Another option might be to give heartworm preventives twice a month rather than monthly, particularly if you live in an area with a high incidence of heartworm disease. There is a window of opportunity in which heartworm larvae are susceptible to the treatments used against them. Once the larvae reach a certain age, preventives will no longer affect them. By giving the preventives twice as often, more larvae may be killed. You could use the same product each time, or use two different products when using this approach.
Keep in mind that none of these changes are likely to work for the resistant strain of heartworms. Dr. Mobley, whose practice is in the Mississippi valley, says that he has seen or heard of heartworm infections occurring despite using higher doses of ivermectin, in one case an extremely high dose. “I have tried changing preventives, giving two different preventives per month (every two weeks), increasing doses, and still had some failures.” After seeing the increase in heartworm preventive failures in 2006, he began giving his own dog Heartgard on the first of the month and Revolution on the 15th, and she became infected with heartworms anyway.
It’s important that people continue to give their dogs heartworm preventives, even if they are not 100 percent effective. A small number of heartworms cause far less damage than a heavier infection would. All of the preventives destroy most heartworm larvae before they can mature into adults and thus continue to offer significant protection.
Dr. Mobley points out that “Merial (and the other manufacturers) have been super great to honor their guarantee and pay for the treatment of these dogs. While they initially felt veterinarians were overreacting, they took steps to hold meetings and get feedback on the situation.” He also says, “These dogs do not have heartworm disease, per se. They test positive, meaning that they do have some small number of heartworms, but they are not sick. Thus, I (and others) feel that most of the heartworm exposure has been handled by the preventives, even when we have these ‘lack of efficacy’ cases.”
While Whole Dog Journal has made recommendations in the past that it can be safe and effective to give a dog heartworm preventives less frequently than every 30 days (e.g., every 40 days) or to use slightly lower dosages than the label recommendations, this newer evidence about the decreasing effectiveness of heartworm preventives made us rethink our position. We strongly advise against giving heartworm preventives less often than monthly, or giving lower than recommended dosages. While this may have worked in the past, based on the original efficacy studies, it seems clear that it’s not working now.
It’s best to give heartworm preventives year-round as well, not only for better protection against infection, but also to ensure that the manufacturer will pay for treatment should your dog become infected with heartworms. We also recommend annual testing for dogs, especially for those who live in heartworm-endemic areas, even if you give preventives all year round.
You can reduce the risk of heartworm infection by keeping dogs indoors, particularly during peak mosquito times at dawn, dusk, and early evening, and at night; installing screens on windows and doors; reducing outside lights and using yellow bulbs where possible; and eliminating mosquito breeding sites, such as by draining any standing water, changing the water in birdbaths and wading pools at least once a week, and stocking ponds with mosquito fish. None of these measures, including keeping dogs indoors at all times, is 100 percent effective or replaces the need for heartworm preventive medications.
Mary Straus is the owner of DogAware.com.
