We ontvingen de volgende lange – maar zeer informatieve – brief van Evelyn Orenbuch, DVM, de vice-president van de American Association of Rehabilitation Veterinarians. Het helpt de educatie van onze lezers over hun opties voor het behandelen van CCL-verwondingen bij honden.
Ik was opgewonden om "Nee zeggen tegen chirurgie" (Whole Dog Journal februari 2010) te lezen over "conservatief management" voor ligamentische verwondingen. Als dierenarts die de afgelopen zeven jaar alleen lichamelijke revalidatie heeft beoefend, ben ik bemoedigd om elk artikel te zien dat de voordelen ervan beschrijft. Auteur CJ Puotinen was behoorlijk grondig in haar lijst van behandelingen en supplementen die kunnen en moeten worden opgenomen in een conservatief managementregime. Ik was echter van streek door een paar punten in het artikel.
Bij het bespreken van chirurgische opties begint de auteur met het vertellen van het verhaal van een hondenbezitter die door Dr. Gail Smith van de University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine werd gewaarschuwd voor de methode van tibiale plateau-egalisatie-osteotomie (TPLO). Ik realiseer me dat dit verhaal gewoon een bespreking was van wat de hondeneigenaar heeft meegemaakt, maar het laat lezers geloven dat een TPLO-operatie moet worden vermeden.
Als je verder zou kijken, zou je zien dat de chirurgen van UPenn bijna helemaal alleen staan in hun bezwaren tegen TPLO-chirurgie. Ik ben er vrij zeker van dat de veterinaire universiteit van UPenn de enige in het land is (er zijn er 28) die deze methode niet onderwijzen. Ik heb de lezingen van Dr. Smith bijgewoond en heb zijn lijntekeningen van vectoren en krachten op de knie gezien en zijn natuurkundige uitleg waarom het niet werkt. Het probleem is dat het bij een echt dier (niet alleen de tekening) werkt en goed werkt. Veel honden in dit land hebben deze operatie ondergaan en zijn niet alleen teruggekeerd als gelukkige, comfortabele huisdieren, maar ook teruggekeerd naar volledige atletische competitie.
In de zijbalk met de titel 'Chirurgische opties' citeert de auteur een onderzoek dat is uitgevoerd door Dr. Mike Conzemius et. al., waarin de auteurs de functie van ledematen bestudeerden na verschillende chirurgische technieken voor gescheurde craniale kruisbanden met letsel aan de mediale meniscus. Hoewel het citaat van de auteur correct is, is het niet volledig. Het onderzoek was niet bedoeld om te bewijzen dat een operatie wel of niet mogelijk was. Het lijkt erop dat mevrouw Puotinen het gebruikte om aan te tonen waarom conservatief management een goed idee is. Dit kan niet verder van het punt van het onderzoek verwijderd zijn.
De auteurs van de studie werden in het artikel geciteerd als volgt:"We hebben geen groep opgenomen die werd behandeld met niet-chirurgische behandeling omdat het goed is vastgesteld dat honden van grote rassen een slecht resultaat hebben met deze behandeling." De studie vergeleek normale honden met postoperatieve CCL-honden. Het vergeleek honden die werden behandeld met een conservatieve behandeling niet met degenen die een operatie hadden ondergaan.
Als u een conservatief behandelde hond zes maanden na het letsel op een krachtplaat zou leggen (zoals in het onderzoek werd gedaan), zou er nog steeds geen 100 procent gewichtsbelasting op dat ledemaat zijn. Ook al lijkt het aantal honden dat terugkeerde naar "normaal functioneren" laag, besef dat alle honden verbeterden; ze hadden gewoon niet hetzelfde gewicht van de achterpoten.
Zelfs de auteurs stellen:"Onze bevinding dat de gang van de meeste honden zes maanden na de operatie meer abnormaal dan normaal was, was verrassend, want hoewel we de indrukken van de eigenaren niet formeel documenteerden, waren we van mening dat de meeste eigenaren dachten dat hun honden functioneerden acceptabel als huisdier. Als dit waar is, zou je kunnen concluderen dat onze definitie van een klinisch belangrijke verbetering te streng was.” Met andere woorden, de eigenaren van de meeste van deze honden zullen u vertellen dat hun honden er zes maanden na de operatie goed uitzien en goed spelen. Een krachtplaat is een uiterst gevoelig gereedschap en kan zelfs de kleinste verschillen in gewichtsbelasting opvangen.
Fysieke revalidatie na de operatie werd in dit onderzoek aanbevolen aan alle eigenaren, maar werd niet gedocumenteerd of gevolgd. Ik zou willen suggereren dat dit waarschijnlijk de belangrijkste sleutel is om een hond na de operatie weer volledig te laten functioneren. Als een hond drie sterke benen heeft en één zwakke, zal hij de goede benen blijven gebruiken. Alleen als je door middel van oefeningen en revalidatie op de kwestie drukt, kun je hem meer in balans brengen in zijn gang. Dus, omdat we niet weten welke honden een postoperatief revalidatieprotocol hebben gevolgd, kunnen we niet weten of dat de studie beïnvloedde.
Ten slotte werd in de studie zes maanden na de operatie naar deze honden gekeken. Volgens hun eigenaren zijn ze functioneel. Waar zouden ze over nog eens zes maanden zijn? Ik denk dat we allemaal verwachten dat dingen onmiddellijk genezen, alleen maar omdat we er moeite voor doen. Het lichaam kan maar zoveel. De weefsels moeten herstellen, opnieuw groeien en nieuwe manieren van functioneren vinden. Zelfs de vrouw die aan het einde van het artikel werd geciteerd, zei dat haar eigen VKB-traan 10 maanden nodig had om te genezen.
Twee extra punten
1. Vroeg in het artikel vermeldt de auteur dat de mediale steunpilaar het bewijs is dat er artritis is. Dit is incorrect. De mediale steunbeer is een opeenhoping van zwaar vezelig weefsel op het bovenste deel van het scheenbeen. Er wordt vaak aangenomen dat het de reactie van het lichaam is op de instabiliteit van het gewricht na de scheuring van de CCL, maar het is al aanwezig voordat instabiliteit wordt gevonden. Het heeft geen correlatie met de hoeveelheid of het bestaan van artritis in het gewricht. Ik heb veel röntgenfoto's van kniegewrichten gezien waarbij ik een grote mediale steunbeer kan voelen maar geen artritis zie. Alle honden die een conservatieve behandeling krijgen, zullen dit ontwikkelen, maar het is op zich geen reden tot ongerustheid.
2. Mevr. Puotinen brengt de kwestie van botkanker bij sommige honden aan de orde na het ontvangen van een TPLO. Laten we proberen de operatie hier niet te demoniseren. Ja, daar waren een paar gevallen van. Er lijkt een partij slecht vervaardigde botplaten te zijn geweest die corrodeerden en een iets hogere incidentie van botkanker veroorzaakten bij honden die deze platen hadden gekregen. Deze problemen zijn echter aangepakt en sindsdien zijn er geen studies geweest om TPLO-chirurgie definitief te correleren met botkanker. Onthoud dat het proximale scheenbeen geen ongewoon gebied is om botkanker te krijgen en elke keer dat u een gebied verstoort, kunt u de genen voor kankerexpressie inschakelen.
Een operatie is niet de enige of zelfs de beste weg. Conservatieve behandeling kan voor velen de beste keuze zijn en ik prijs WDJ voor het aanpakken van dit onderwerp, maar het is belangrijk om chirurgie niet te veroordelen als een behandeling voor CCL-verwondingen. Het is de beste optie voor de meeste honden en hun eigenaren; het belangrijkste is om de juiste chirurg te vinden. Zoek iemand die naar je hond als geheel kijkt. Wat doet uw hond voor de kost? Hoe groot of klein is hij? Hoe oud? Hoe gevoelig voor chirurgische anesthetica? Hoe ernstig zijn de tekenen? Is hij kreupel op drie poten of draagt hij gewoon minder gewicht op het aangedane been? Veel meer vragen hebben een antwoord nodig.
Een laatste punt. Ik ben de vice-president van de American Association of Rehabilitation Veterinarians (AARV). Auteur Lisa Rodier interviewde me voor uw artikel "Canine Rehab? Go, Go, Go” (september 2009). Een van de belangrijkste kwesties die in dat artikel worden besproken, is dat we ervoor moeten zorgen dat we het geen fysiotherapie (PT) noemen als we het hebben over lichamelijke revalidatie bij dieren. PT kan alleen worden uitgevoerd door een gediplomeerde fysiotherapeut. Er zijn tegenwoordig veel beoefenaars van dierenrevalidatie die aan onze dieren werken en de meeste van hen zijn geen PT's.
Een dierenarts – bij voorkeur een in een afkickkliniek opgeleide dierenarts – moet toezicht houden op de behandelingen van elk dier dat lichamelijk wordt gerehabiliteerd. Als we het PT noemen, verliezen we mogelijk het belang ervan. Dit lijkt misschien alleen semantiek, maar geloof me, dit is een groot probleem. Dierenartsen en PT's vormen samen een geweldig team. Veel afkickklinieken gebruiken PT's en kunnen zich niet voorstellen om zonder hen te werken. Maar uiteindelijk is het een onderdeel van de diergeneeskunde en zou het daarom fysieke rehabilitatie van dieren moeten worden genoemd.
Ik prijs u nogmaals voor het benadrukken van het belang van conservatief management als een optie voor honden met CCL-tranen. Ik heb onlangs een van de grootste veterinaire conferenties ter wereld bijgewoond, de North American Veterinary Conference. We hadden een hele dag gewijd aan veterinaire revalidatie en als onderdeel daarvan was er een volledige lezing over conservatieve behandeling van de CCL-patiënt. De zaal was bijna helemaal vol. Veel dierenartsen realiseren zich dat een operatie niet de enige optie is en velen waren op zoek naar antwoorden om eigenaren te geven die ervoor kiezen om "nee" te zeggen tegen een operatie.
Evelyn Orenbuch, DVM, CCRT, CAVCA, CVA (in behandeling) rehabvets.org
