Soms ontwikkelen levensbedreigende ziekten zich zo langzaam dat niemand er veel aandacht aan schenkt. Een oudere hond die altijd dorst heeft, drinkt enorme hoeveelheden water. Hij heeft meer honger dan normaal en heeft een dunne vacht en een dikke buik ontwikkeld. Hij hijgt de hele tijd, en nu verliezen zijn achterbenen spierspanning en worden zwak. Veel eigenaren doen dit af als normale tekenen van veroudering, maar het zijn klassieke symptomen van de ziekte van Cushing, die jaarlijks naar schatting 100.000 honden in de VS treft.
Ook bekend als hyperadrenocorticisme, is de ziekte van Cushing het tegenovergestelde van de ziekte van Addison. Bij beide ziekten zijn de bijnieren betrokken, die cortisol produceren - een stresshormoon dat een hond helpt zich voor te bereiden op vechten of vluchten door spieren en vet af te breken om in glucose om te zetten. Terwijl de ziekte van Addison het gevolg is van onvoldoende cortisol, is de ziekte van Cushing het gevolg van te veel - en langdurige blootstelling aan cortisol kan negatieve effecten hebben op het hele lichaam. Cushing's geeft honden een verhoogd risico op diabetes, pancreatitis, calciumoxalaatblaasstenen, longtrombo-embolie, hypertensie (hoge bloeddruk), urineweginfecties, eiwitverliezende nierziekte, haaruitval, huidproblemen en congestief hartfalen.
De ziekte van Cushing treft voornamelijk honden van middelbare en oudere leeftijd. De meerderheid (ongeveer 85 procent) van de gevallen van de ziekte van Cushing wordt veroorzaakt door tumoren van de hypofyse; deze zijn meestal goedaardig (adenomen). Ongeveer 15 procent van de gevallen van Cushing wordt veroorzaakt door tumoren van de bijnier; ongeveer de helft van deze bijniertumoren is goedaardig en ongeveer de helft is kwaadaardig (carcinomen).
Bij hypofyse-afhankelijk hyperadrenocorticisme (PDH) zorgen tumoren ervoor dat de hypofyse een overproductie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) aanmaakt, dat de bijnieren het signaal geeft om cortisol af te geven. De gemiddelde leeftijd bij diagnose met PDH is 10 jaar, en de meest getroffen rassen zijn Poedels, Teckels, Beagles, Duitse Herders, Boxers, Boston Terriers, Labrador Retrievers en Terriers, waarbij 75 procent van de patiënten minder dan 44 pond weegt.
Bij bijnierafhankelijke Cushing's scheidt de bijniertumor zelf overmatig cortisol af. De gemiddelde leeftijd voor diagnose van bijniertumoren is 11 jaar, waarbij Poedels, Duitse Herders, Teckels, Labrador Retrievers en terriërs de boventoon voeren. Ongeveer de helft van alle gevallen komt voor bij honden die meer dan 44 pond wegen, en vrouwen kunnen vaker worden getroffen.
Kris Hackleman
Girl, een dwergschnauzer, woont bij Cindy Bright uit Indiana, Pennsylvania, sinds haar eerste eigenaar in 2006 overleed. Girl staat bekend om het eten van alles (inclusief uitgedroogde of levende padden); met 27 pond had ze ernstig overgewicht.
In februari 2008 omvatten de symptomen van Girl overmatige dorst en plassen, te veel eten, urine-incontinentie en af en toe hyperopwinding of agressie. Ze kreeg de diagnose PDH en kreeg Vetoryl (trilostane), een medicijn dat pas in 2009 in de VS was goedgekeurd voor de behandeling van zowel hypofyse- als bijnierafhankelijke Cushing's, maar dat sinds 2001 in het VK wordt gebruikt. Bright geïmporteerd het medicijn uit het VK (iets dat kan worden bereikt met een recept en door een formulier in te vullen om toestemming van de FDA te krijgen).
Vandaag doet Girl het goed, en haar gewicht is een normale 19 pond. Haar af en toe gezondheidsproblemen zijn het gevolg van indiscreties in het dieet, zoals haar consumptie van een 6-pack Engelse muffins die iemand buiten de vriezer in de kelder heeft gezet en haar toegeeflijkheid aan uitwerpselen van wilde konijnen, die Bright omschrijft als Girl's 'kaviaar'. Girl kreeg in 2010 een ernstige aanval van pancreatitis. "Het leven is als koorddansen", zegt Bright. "Eén slip en het is moeilijk om alles weer op de rails te krijgen."
Net als Girl moeten alle honden met de ziekte van Cushing zorgvuldig worden gecontroleerd. Afhankelijk van het medicijn dat wordt gebruikt om de symptomen onder controle te houden, kunnen zelfs kleine veranderingen in toestand of gedrag wijzen op grote problemen, en gewetensvolle zorgverleners houden alles wat ongebruikelijk of anders lijkt nauwlettend in de gaten.
In Springfield, Vermont, werd bij Kathy Mason's Beagle, Chance, op 8-jarige leeftijd de diagnose PDH gesteld. Hij werd behandeld met Anipryl, wat niet effectief was, en schakelde vervolgens over op Lysodren (mitotaan). "Na ongeveer twee jaar goed bloedonderzoek", zegt Mason, "belandde Chance in een Addison-crisis. We dachten dat we hem zouden verliezen, maar hij overleefde en bleef Addison voor de rest van zijn leven. Het was zoveel gemakkelijker te behandelen. Hij stierf in januari, vijf jaar na de diagnose, op 14-jarige leeftijd.”
Hoewel de meeste hypofysetumoren microscopisch klein zijn, is 10 tot 20 procent groter dan 10 millimeter (3/8 inch) in diameter. Macrotumoren of macroadenomen genoemd, bijna al deze hypofysetumoren zijn goedaardig, maar ongeveer de helft is groot genoeg om de hersenen samen te drukken en neurologische symptomen te veroorzaken zoals lusteloosheid, slechte eetlust, verwarring, in cirkels lopen of toevallen. De meeste honden worden gediagnosticeerd met Cushing's ten minste zes maanden voordat zich neurologische symptomen ontwikkelen. Rassen met korte neuzen, zoals Boxers en Mopsen, hebben meestal de grootste hypofysetumoren.
De meeste honden met hypofysetumoren worden behandeld met medicijnen omdat hun tumoren als onbruikbaar worden beschouwd. Met een vrij nieuwe chirurgische techniek kunnen sommige tumoren echter worden verwijderd.
Een andere optie voor grote hypofysetumoren is bestralingstherapie, die duur is ($ 3.000 tot $ 5.000 in de omgeving van Los Angeles) en nadelige bijwerkingen kan hebben, zoals huid- en haarverlies, gehoorverlies of problemen met de traanproductie in de ogen. Hoewel succesvol in 70 procent van de gevallen, is verdere behandeling van Cushing meestal vereist, en tumoren die met bestraling worden behandeld, zullen waarschijnlijk terugkeren. De overlevingstijd wordt niet verlengd als neurologische problemen ernstig zijn.
drie jaar geleden ontwikkelde Maggie, een 12-jarige zwarte Labrador Retriever/hound-mix in Atlanta, Georgia, een vraatzuchtige eetlust, dronk ongelooflijk grote hoeveelheden water en begon de vuilnis te plunderen. Haar eigenaar, Kristin Boggs, nam Maggie mee naar hun dierenarts, die Cushing vermoedde. "Meestal is Cushing gebaseerd op hypofyse", zegt ze, "maar in plaats van dit aan te nemen, bestelde mijn dierenarts een echografie. Hij had al eens eerder een geval van Cushing gezien dat werd veroorzaakt door een bijniertumor. En ja hoor, Maggie had een grote tumor op haar bijnier.'
De oplossing was om de hele klier te verwijderen. Maggie's operatie vond plaats in een speciale dierenkliniek voor interne geneeskunde, waar een postoperatieve verpleegster haar de hele nacht verzorgde.
"Maggie kwam er met vlag en wimpel doorheen, ondanks een incisie over bijna de volledige lengte van haar buik", zegt Boggs. “Ze is een stoere oude meid. Gelukkig was de tumor goedaardig. Na een paar weken medicatie om haar cortisolspiegel in evenwicht te brengen, was ze weer normaal.”
In Toledo, Ohio, werd de springerspaniël van Linda Boyle, Cody, op 11-jarige leeftijd gediagnosticeerd met de ziekte van Cushing nadat ze een hongerige eetlust had ontwikkeld en was aangekomen. Cody's echografisch onderzoek onthulde tumoren op beide bijnieren.
"Een bilaterale adrenalectomie is zeer riskant", zegt Boyle, "maar het werkte goed voor Cody. Hij werd de hond van Addison omdat zijn lichaam helemaal geen cortisol meer aanmaakte, maar hij leefde nog twee jaar met een goede kwaliteit van leven voordat hij stierf aan wat volgens ons een longontsteking was.'
Omdat de patiënten van Cushing vaak een hoge bloeddruk en een slecht genezend vermogen hebben, kunnen enkele maanden medische therapie nodig zijn om de patiënt voorafgaand aan de operatie sterker te maken. Na de operatie kunnen prednison of andere corticosteroïden enkele maanden nodig zijn totdat het vermogen van de hond om cortisol te produceren herstelt, en sommige honden kunnen ook vervanging van mineralocorticoïden nodig hebben.
In een onderzoek onder 63 honden die geopereerd waren, hadden 4 (6 procent) inoperabele tumoren en werden ze geëuthanaseerd; 18 (29 procent) stierven tijdens de operatie of kort daarna vanwege complicaties; en de gemiddelde postoperatieve levensduur van de overige 41 honden was 46 maanden.
Terwijl dit artikel ter perse gaat, zijn de symptomen van Maggie's Cushing teruggekeerd, veroorzaakt door een nieuwe tumor op haar resterende bijnier. "Ik kan niet geloven dat dit ons weer is overkomen", zegt Boggs. “Het is een exacte herhaling van wat we drie jaar geleden hebben meegemaakt. We weten niet of de tumor kwaadaardig of goedaardig is, omdat we op haar leeftijd (15 ½) niet denken dat een uitgebreide operatie redelijk is. Mijn dierenarts en ik hebben besloten haar te behandelen met trilostane en kijken hoe het met haar gaat. Mijn prioriteit is nu dat ze gelukkig en comfortabel is.”
De ziekte van Cushing is niet altijd gemakkelijk te diagnosticeren. Routinetestresultaten die kunnen wijzen op die van Cushing zijn onder meer:
Honden met Cushing's zijn vatbaar voor blaas-, huid- en andere infecties vanwege de immunosuppressieve effecten van cortisol. Ongeveer 20 procent van de honden met Cushing heeft een onzichtbare blaasontsteking, waarvoor een kweek (niet alleen urineonderzoek) nodig is om te detecteren.
Het bevestigen van de diagnose van een Cushing kan een uitdaging zijn, vooral omdat valse positieven vaak voorkomen bij honden met een niet-bijnierziekte. De volgende tests worden vaak gebruikt:
Deze test is nuttig om de behandeling te volgen en het is de enige test die kan worden gebruikt voor honden die momenteel worden behandeld met corticosteroïden. Een laag-normaal of afgestompt antwoord duidt op iatrogene Cushing's (zie kader, tegenoverliggende pagina). Dit kan de voorkeurstest zijn als de symptomen mild zijn, want het is beter om de diagnose te missen dan een vals-positief resultaat te krijgen.
Testresultaten moeten worden beschouwd in combinatie met symptomen. Een hond met ten minste drie van de typische symptomen plus een positieve test wordt geacht de ziekte van Cushing te hebben, maar een hond zonder tekenen maar misschien een hoge ALP en een positieve test niet, in welk geval het het beste is om even af te wachten nadering. Als er tekenen zijn maar de testresultaten negatief zijn, overweeg dan om binnen drie tot zes maanden opnieuw te testen of test op atypische Cushing's.
Het classificeren van het type ziekte van Cushing als hypofyse of bijnier helpt bepalen welke behandeling het beste is. Het endogene ACTH-niveau wordt door velen beschouwd als de meest nauwkeurige methode om het type Cushing te identificeren, maar deze test is moeilijk uit te voeren, omdat serum tijdens het transport naar het laboratorium bevroren moet blijven. Honden met hypofysetumoren hebben hoge ACTH-spiegels, terwijl die met bijniertumoren lage of geen meetbare ACTH hebben.
LDDS kan worden gebruikt voor classificatie wanneer een monster van 4 uur wordt getrokken. Als het 8-uurs monster> 30 nmol/L is en het 4-uurs monster <30, of beide zijn minder dan de helft van het basislijnmonster, dan is de hypofysevorm waarschijnlijk.
De hoge dosis dexamethason suppressie (HDDS) test is vergelijkbaar met LDDS, maar er wordt een hoge dosis dexamethason gebruikt. Deze test wordt alleen gedaan bij honden waarvan al bekend is dat ze Cushing hebben. Honden met een hypofysetumor zullen 75 procent van de tijd onderdrukking van de circulerende cortisolspiegels vertonen, maar die met bijniertumoren vertonen nooit onderdrukking.
Bijniertumoren zijn 30 tot 50 procent van de tijd op echografie te zien. Een bijniertumor wordt vermoed wanneer wordt waargenomen dat de ene bijnier vergroot is terwijl de andere niet zichtbaar is. Als ze zich niet hebben verspreid, moeten bijniertumoren indien mogelijk worden verwijderd, maar een operatie is moeilijk en vereist meestal een specialist.
Twee normale of grote bijnieren duiden op de hypofysevorm van Cushing, hoewel vergrote bijnieren ook vaak worden gezien in gevallen van niet-bijnierziekte als gevolg van de chronische stress van de ziekte. Een MRI- of CT-scan kan hypofysetumoren detecteren en hun grootte bepalen. Tweederde van de honden met tumoren groter dan 10 millimeter zal aanvankelijk neurologische symptomen ontwikkelen en kan baat hebben bij onmiddellijke bestralingstherapie, zelfs voordat tekenen worden waargenomen.
De beste behandeling voor de ziekte van Cushing hangt af van de ernst van de symptomen, het type Cushing, het risico op bijwerkingen en kostenfactoren. Medische therapie wordt gebruikt om klinische symptomen onder controle te houden, maar geneest de ziekte niet. Het is niet waarschijnlijk dat het het leven verlengt, maar verbetert wel de kwaliteit van leven van de hond. Niet behandelen is ook een haalbare optie, vooral als de symptomen minimaal zijn. In dit geval kan aanvullende zorg bijzonder nuttig zijn.
Als de hond lijdt aan een gelijktijdige medische aandoening, is het belangrijk om die ziekte indien mogelijk te behandelen en te stabiliseren voordat de behandeling voor Cushing's wordt uitgevoerd. Behandeling voor honden met gelijktijdige niet-bijnierziekte, zoals diabetes, is complex en valt buiten het bestek van dit artikel.
Mitotane (Lysodren®), dat wordt gebruikt voor zowel hypofyse als bijnier Cushing, was tot voor enkele jaren de enige beschikbare behandeling. Mitotaan is handig en relatief goedkoop, maar het heeft mogelijk ernstige bijwerkingen. Een medicijn voor chemotherapie, het werkt door selectief de twee binnenste lagen van de bijnierschors die cortisol produceren te eroderen, terwijl het de neiging heeft om de buitenste laag die aldosteron maakt te behouden. Als er te veel wordt uitgehold, is het resultaat een tekort aan cortisol.
Ongeveer 30 procent van de honden die met mitotaan worden behandeld, ontwikkelt kortdurende reacties. Als dit gebeurt, wordt mitotaan stopgezet en wordt de hond behandeld met prednison totdat de bijnieren herstellen. De vernietiging kan permanent zijn en moet worden behandeld voor atypische (of soms typische) Addison's. Het risico van mitotaan op een permanente of levensbedreigende Addison-reactie wordt als 2 tot 5 procent beschouwd.
Mitotaan wordt één of twee keer per dag toegediend tijdens de "inductie" -fase, waarin bijniererosie wordt geïnduceerd. Het medicijn moet met voedsel worden gegeven, anders wordt het niet geabsorbeerd. Mitotane mag niet worden gebruikt bij honden met een slechte eetlust; gebrek aan eetlust geeft aan dat er iets anders aan de hand is dat moet worden gediagnosticeerd en aangepakt voordat met de therapie van Cushing wordt begonnen.
Tijdens de introductiefase moeten verzorgers hun dierenartsen op de hoogte stellen zodra hun hond een verminderde eetlust, verminderde waterconsumptie, diarree, braken, lethargie of lusteloosheid ervaart. Het is belangrijk om op deze tekenen te letten vanaf de derde dag van de behandeling. Deze symptomen geven aan dat het einde van de inductie is bereikt en dat het tijd is voor een ACTH-stimulatietest.
De inductietijd is variabel, gewoonlijk tussen 7 en 14 dagen, maar sommige patiënten hebben slechts twee tot drie dagen nodig en andere kunnen wel zes weken duren, vooral als ze andere geneesmiddelen krijgen die een wisselwerking hebben met Lydsodren, zoals fenobarbital of insuline . Als er geen respons is, kan de dosering worden verhoogd of kan mitotaan opnieuw worden geformuleerd in een oliebasis om de absorptie te verhogen, of in plaats daarvan kan het medicijn trilostane worden gebruikt.
Wanneer de ACTH-test en klinische tekenen aangeven dat er voldoende bijniererosie heeft plaatsgevonden, wordt het dagelijkse gebruik (inductiefase) stopgezet en wordt een of twee keer per week een levenslange "onderhouds" -behandeling gestart. De ACTH-test kan na ongeveer een maand worden herhaald, daarna één tot vier keer per jaar.
Als braken, diarree, verlies van eetlust of lusteloosheid op enig moment tijdens de behandeling optreden, kan de hond een prednison "tegengif" -pil nodig hebben, die binnen 30 minuten tot twee uur verbetering zou moeten geven. Uw dierenarts zal waarschijnlijk prednison voorschrijven en daarna een paar weken stoppen met mitotaan, voordat hij met een lagere dosis hervat. Als er geen verbetering is, veroorzaakt iets anders de symptomen.
Ongeveer de helft van de honden die met mitotaan worden behandeld, krijgt op een bepaald moment een terugval en heeft een tweede inductieronde nodig, en mogelijk moet hun onderhoudsdosis worden verhoogd.
Binnen zes tot acht weken na aanvang van de onderhoudsdosis dient een duidelijke verbetering te worden waargenomen, met een volledige omkering van de klinische symptomen na vier tot zes maanden behandeling. Gewoonlijk zijn de eerste verbeteringen een normaler waterverbruik, plassen en eetlust, en de laatste is haargroei. Spierkracht en inspanningstolerantie verbeteren in de eerste drie tot vier weken.
Mitotaan kan worden gebruikt om Cushing-bijnieren te behandelen, maar er is een hogere dosering nodig, wat resulteert in meer bijwerkingen. De gemiddelde overlevingstijd is in dit geval 16 maanden.
Trilostane (Vetoryl®), gebruikt voor de behandeling van zowel de hypofyse als de bijnierziekte van Cushing, remt het enzym 3-beta-hydroxysteroïde dehydrogenase, dat betrokken is bij de productie van verschillende steroïden, waaronder cortisol.
Omdat trilostane zowel aldosteron als cortisol kan blokkeren, kan het bijwerkingen veroorzaken zoals uitdroging, zwakte en elektrolytenveranderingen (laag natriumgehalte en hoog kaliumgehalte). In dit geval moet de medicatie tijdelijk worden stopgezet; sommige honden hebben mogelijk ook vloeibare ondersteuning nodig.
Om onbekende redenen veroorzaakt trilostane af en toe acute bijniernecrose, die kan optreden binnen enkele dagen na aanvang van het geneesmiddel of na enkele maanden. De aandoening is onvoorspelbaar en niet dosisafhankelijk. Het vereist een snelle behandeling met vloeistoftherapie, glucocorticoïden en mineralocorticoïden of het kan dodelijk zijn (Addison-crisis). Deze complicatie is permanent en onomkeerbaar, en levenslange suppletie van zowel mineralocorticoïden als glucocorticoïden zal noodzakelijk zijn (d.w.z. behandeling voor typische Addison's).
Trilostane wordt één of twee keer per dag met voedsel toegediend. Bijwerkingen kunnen minder vaak voorkomen als ze tweemaal per dag worden gegeven. De startdosering is 1 tot 3 mg per pond lichaamsgewicht per dag. Beginnen aan de onderkant van dat bereik is het veiligst, ook al is de aanbevolen startdosering in de productbrochure hoger.
Nauwgezette controle in het begin en na elke dosisaanpassing is essentieel. Stop met trilostane en neem onmiddellijk contact op met uw dierenarts als u tekenen van intolerantie ziet. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn lichte lethargie, braken, diarree en verminderde eetlust, vooral in het begin. De meeste reacties zijn gering en worden ongedaan gemaakt door de dosis te verlagen of de behandeling te staken, maar ernstige of fatale Addison-reacties zijn ook mogelijk. Bijwerkingen moeten worden gevolgd door elektrolyt- en ACTH-testen. Zodra de symptomen verdwijnen, kan het medicijn opnieuw worden gestart met een dosisverlaging van 50 procent.
De meeste honden vertonen binnen een week een afname in drinken, plassen en eetlust, maar bij sommige honden kan het twee maanden of langer duren. Trilostane controleert de klinische symptomen bij honden met bijniertumoren, maar vertraagt de tumorgroei niet.
Trilostane is mogelijk veiliger dan mitotaan, omdat bijwerkingen meestal minder ernstig zijn en de meeste omkeerbaar zijn. Het risico op een permanente of levensbedreigende Addison-reactie van trilostane wordt geschat op 2 tot 3 procent.
De kosten zijn het grootste nadeel van trilostane, hoewel de controlekosten lager kunnen zijn dan bij mitotaan. De uitgangscortisolspiegels die 4 tot 6 uur na toediening van trilostaan worden gemeten, kunnen een adequate controle bieden zonder dat ACTH-stimulatietests nodig zijn.
Trilostane lijkt honden vatbaar te maken voor verhoogde bijniertoxiciteit door mitotaan, dus het is het beste om ten minste een maand ertussen te wachten als u overschakelt op mitotaan. Als u overstapt van een ander geneesmiddel op trilostane, wacht dan een paar weken of totdat de klinische symptomen terugkeren. Dit medicijn wordt niet aanbevolen voor honden met een lever- of nierziekte.
Ketoconazol (Nizoral®) wordt gebruikt om zowel bijnier- als hypofyse-Cushing's te behandelen. Dit antischimmelmedicijn onderdrukt de bijnierhormonen bij ongeveer 80 procent van de honden als bijwerking.
Een week lang wordt een lage dosering gebruikt; dan wordt, als er geen bijwerkingen worden gezien, een hogere onderhoudsdosering gebruikt. Het is niet mogelijk om de ziekte van Addison te induceren met ketoconazol, dus controletests zijn niet nodig, behalve na een maand of zo om te bepalen of de medicatie werkt.
Bijwerkingen kunnen zijn braken en diarree, maar er is geen "tegengifpil" nodig. Stop gewoon totdat de bijwerkingen verdwijnen en herstart dan met een lagere dosis.
De nadelen van ketoconazol zijn dat het tweemaal daags voor onbepaalde tijd moet worden gegeven en dat het effect licht of tijdelijk kan zijn. Dit medicijn kan klinische symptomen verminderen bij tot 30 procent van de honden met bijniertumoren, maar bijwerkingen komen vaak voor.
L-Deprenyl (Anipryl® of selegiline) wordt alleen gebruikt voor de behandeling van hypofyse Cushing's. Het wordt ook gebruikt om cognitieve stoornissen bij honden te behandelen.
L-Deprenyl werkt door de ACTH-secretie te remmen via hoge dopaminegehalten in het tussenliggende hypofysegebied, waar 30 procent van de hypofysetumoren zich bevinden, en werkt mogelijk alleen bij honden met dergelijke tumoren. Dit medicijn heeft geen ernstige bijwerkingen, maar ongeveer 5 procent van de patiënten ervaart lichte misselijkheid, rusteloosheid of verminderd gehoor. Het kan de ziekte van Addison niet veroorzaken en er is geen controle vereist.
Omdat het moeilijk is om te bepalen of het medicijn werkt en het veel tijd kan kosten om effect te hebben, rapporteren maar weinig dierenartsen goede resultaten. Omdat sommige honden echter verbeteren en de veiligheidsmarge hoog is, kan het de moeite waard zijn om het te proberen bij honden met milde symptomen die langzaam verergeren. L-Deprenyl kan worden gecombineerd met mitotaan of trilostane voor honden met cognitieve stoornissen, en het kan het activiteitsniveau en de kwaliteit van leven van de hond verhogen.
Anipryl wordt niet aanbevolen voor honden die ook diabetes, pancreatitis, hartfalen, nierziekte of een andere ernstige ziekte hebben.
Freelance schrijver CJ Puotinen woont in Montana. Zij is de auteur van The Encyclopedia of Natural Pet Care en levert regelmatig bijdragen aan WDJ.
Mary Straus is de eigenaar van DogAware.com. Zij en haar Norwich Terrier, Ella, wonen in de San Francisco Bay Area.
